2021-07-31
58Матюшенко Виктория Валерьевна П-335
Ответы на вопросы:
11. Общая характеристика стрессорных состояний.
12. Стадии и оси стресса.
Стресс (от англ. stress - напряжение) или «общий адаптационный синдром» - это совокупность общих неспецифических физиологических, психологических и биохимических реакций организма в ответ на действие стрессоров - раздражителей чрезвычайной силы любой природы. Он направлен на обеспечение гомеостаза организма и его адаптацию к новым условиям окружающей среды.
Принято различать три основные группы стрессоров: 1) средовые (физические воздействия - боль, холод, перегрев; биологические - инфекционные агенты; химические); 2) психоэмоциональные; 3) социальные.
При действии на организм они вызывают два вида реакций:
1) специфические, связанные с качеством действующего фактора;
2) неспецифические, общие при действии различных стрессоров.
Именно эту вторую часть ответа организма Г. Селье предложил называть реакцией стресса (термин «общий адаптационный синдром» автор вначале употреблял как синоним слова «стресс»).
Защитная роль синдрома заключается в формировании неспецифической резистентности организма к патогенным агентам независимо от их природы.
Совокупность таких стереотипных неспецифических реакций, как гиперемия, фагоцитарная инфильтрация, тромбоз капилляров и др. в очаге повреждения (ожог, механическая травма и др.) Г. Селье назвал «местным адаптационным синдромом». Для него характерны выраженные изменения в месте действия стрессора. Местньгй адаптационньгй синдром имеет те же стадии, что и общий, но проявляется главным образом в виде воспаления. Его выраженность в значительной степени зависит от общей способности организма к адаптации.
Поскольку сила воздействия стрессоров на организм различна, также варьирует степень выраженности вызванных ими изменений. В связи с этим Г. Селье предложил различать эустресс и дистресс. Эустресс - это состояние напряжения адаптационных резервов организма (адаптационной энергии, по Г. Селье), вызванное раздражителями умеренной силы, которое, по сути, является физиологическим состоянием, ибо человек непрерывно подвергается воздействиям изменяющихся условий природной и социальной среды. Более того, эустресс тренирует и укрепляет адаптационные системы организма, т. е. необходим для поддержания высокого уровня здоровья.
Сильные и продолжительные стрессорные воздействия вызывают состояние дистресса, исходом которого могут быть выздоровление, возникновение хронического заболевания или же смерть. Выраженность стрессорных повреждений зависит не только от интенсивности действия стрессоров, но также от генетически детер-
минированной или приобретенной резистентности к стрессорной ситуации, которая может быть изменена направленными воздействиями извне.
По течению стресс может быть острым, подострым и хроническим
12. Г. Селье пронаблюдал и описал многообразные изменения, возникающие в организме при стрессе и называемые в настоящее время «триадой Селье»:
• гипертрофия коры надпочечников и инволюция тимиколимфатического аппарата (тимуса, селезенки, лимфоузлов);
• образование геморрагических язв в желудочно-кишечном тракте;
• нарушение обмена веществ и изменения в периферической крови в виде нейтрофильного лейкоцитоза, снижения количества лимфоцитов и эозинофильных гранулоцитов.
Эмпирически люди догадывались о существовании некой трехфазной реакции на нагрузки еще задолго до развития соответствующей теории в медицине. Как писал Г. Селье: «При решении любой изнуряющей задачи человек сначала чувствует трудность, затем втягивается и, наконец, чувствует, что больше вынести эту нагрузку не в состоянии».
Стадии стресс-синдрома. В развитии общего адаптационного синдрома выделяют три стадии: раннюю стадию, или реакцию тревоги, стадию резистентности и стадию истощения.
Согласно концепции Г. Селье, стресс неоднороден. Он имеет как адаптивную природу (отсюда его синоним «общий адаптационный синдром»), так и предпатологическую, которая реализуется при наступлении стадии истощения.
Первая стадия - реакция тревоги - характеризуется уменьшением размеров тимуса, селезенки, лимфатических узлов. Она длится от 6 до 48 ч после действия стрессора. Первоначально Г. Селье применял термины «шок» и «противоток» для изменений в начальной фазе. При этом слово «шок» употреблялось в его бытовом смысле (удар, потрясение) для обозначения первичного повреждения при действии стрессора, что внесло некоторую путаницу в труды, посвященные медицинским аспектам стресса, поскольку стресс по природе своей является противошоковым механизмом.
Во время «шока» снижается артериальное давление, уменьшается частота дыхательных движений и сокращений сердечной мышцы, снижаются температура тела, тонус скелетных мышц, содержание глюкозы в крови, повышается проницаемость стенок капилляров, сгущается кровь, что сопровождается распадом белков и преобладанием катаболических реакций.
Шок сменяется «противотоком» - включением механизмов противодействия повреждению:
• начинается мобилизация общих защитных сил организма, что связано в основном с усилением притока к тканям энергетических субстратов (глюкозы и жирных кислот);
• возрастает секреция адренокортикотропного гормона (АКТГ) и глюкокортикоидных гормонов (кортизола, кортикостерона), эндогенных опиоидов;
• учащаются дыхание, сердцебиение, повышаются температура тела, уровень глюкозы и ненасыщенных жирных кислот в крови, уменьшается содержание гликогена в печени;
• восстанавливаются кровоснабжение, доставка питательных веществ и кислорода в мозг, сердце, скелетные мышцы;
• отмечается инволюция тимико-лимфатического аппарата;
• появляются геморрагические высыпания и изъязвления на слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, что связано с активацией мозгового слоя и коры надпочечников и выбросом в кровь катехоламинов и глюкокортикоидов. Эрозивные изменения и возникновение язв желудочно-кишечного тракта обусловлены способностью глюкокортикоидов стимулировать секрецию НС1 и пепсина.
Для первой стадии характерны также уменьшение объема жировой ткани, гипотермия тела, гипотония мышц, гиперсекреция слюнных и слезных желез.
Устойчивость организма к повреждающему фактору на стадии тревоги временно снижается.
Вторая стадия - стадия резистентности, или выравнивания нарушенного равновесия - наступает через 48 ч после действия стрессора.
Принципиально важно, что стресс, вызванный одним раздражителем, на этой стадии повышает устойчивость организма к действию любых других раздражителей. Понятию общего адаптационного синдрома лучше всего соответствует картина, наблюдаемая на данной стадии.
Вторая стадия характеризуется гипертрофией коры надпочечников с устойчивым повышением секреции глюкокортикоидов. При этом обычно повышается устойчивость организма к действию ряда чрезвычайных раздражителей, хотя бывают случаи и повышения чувствительности. Подобные эффекты связаны как с непосредственным действием кортикостероидов, так и (в значительной степени) со способностью их активировать симпатическую нервную систему, ее адаптационно-трофическое влияние. В стадии резистентности сохраняется усиленная секреция катехоламинов в мозговом слое и повышается их концентрации в крови. Отмечаются также гиперплазия щитовидной железы и некоторая атрофия гонад, уменьшается скорость роста тела (у детей и подростков), может прекратиться лактация у кормящих женщин.
Если действие стрессора прекращается или оно незначительно по своей силе, вызванные им изменения постепенно нормализуются и происходит восстановление морфологии и функции органов до нормы. Однако если влияние патогенного фактора оказывается чрезмерно сильным или длительным, развивается истощение функции коры надпочечников и наступает снижение резистентности к данному и другим раздражителям с усилением катаболических и некротических изменений в органах и тканях.
Повторные стрессорные воздействия, с одной стороны, производят тренирующий эффект, с другой - способны истощать защитные силы организма, вследствие чего даже слабые раздражители обусловливают развитие тяжелых заболеваний.
Третья стадия адаптационного синдрома - стадия истощения. На этой стадии устойчивость к вредному фактору вновь снижается, и в организме появляются изменения, похожие на те, что происходят при старении. Г. Селье назвал эти изменения «wear&tear» (от англ. wear and tear - износ, амортизация, изнашивание, утомление).
Известно, что при перенапряжении той или иной функции она может оказаться неадекватной условиям и из физиологической перейти в патологическую, т.е. стать источником дальнейших нарушений. Так, например, перенапряжение процесса возбуждения в коре головного мозга может привести к развитию запредельного торможения, которое само становится причиной различных расстройств.
По этому поводу И.П. Павлов писал: «Под влиянием патологических раздражителей приспособительные защитные реакции ор-
ганизма могут чрезвычайно возрастать и, подвергаясь перенапряжению, превращаются в реакцию патологическую, вредную для организма».
При анализе последствий общего адаптационного синдрома Г. Селье утверждал, что хотя этот синдром в целом имеет защитноприспособительный характер, в ряде случаев ответная реакция организма может оказаться неадекватной условиям, ее вызывающим. Она может оказаться более сильной, чем нужно, ослабленной или извращенной, и тогда эта реакция становится причиной последующих патологических изменений в организме.
Задача 6.
Раскрыть этиологию, патогенез и принципы терапии кетоацидотической комы.
Этиология. ДКАК развивается вследствие выраженной, впоследствии абсолютной, инсулиновой недостаточности за несколько часов или дней. Наиболее частыми причинами раз- вития ДКАК являются следующие:
1. впервые выявленный сахарный диабет с выраженной инсулиновой недостаточностью вследствие гибели β-клеток;
2. тяжёлые интеркуррентные заболевания: пиелонефрит (с развитием уросепсиса), пневмония, инфекции верхних ды- хательных путей, менингит, синусит, периодонтит, холецистит, панкреатит, парапроктит и др.;
3. неправильное лечение СД (назначение малых доз ин- сулина, нарушение режима инсулинотерапии, ошибочная за- мена одного препарата инсулина на другой, использование просроченного инсулина, неверное хранение препарата и др.);
4. грубое нарушение диеты;
5. сопутствующие эндокринные заболевания: тиреоток- сикоз, синдром Иценко-Кушинга, акромегалия, феохромаци- тома;
6. инфаркт миокарда, инсульт;
7. травмы и хирургические вмешательства;
8. медикаментозная терапия: глюкокортикоиды, эстроге-
ны (в том числе пероральные контрацептивы);
9. беременность;
10. стрессы,особенновдетскомиюношескомвозр
Кетоацидотическая кома развивается постепенно - в период от 12-24 часов до нескольких суток. Она наблюдается у 1-6% больных, госпитализированных по поводу сахарного диабета.
Центральное место в патогенезе диабетическою кетоацидоза занимает прогрессирующая инсулиновая недостаточность. Параллельно нарастанию дефицита инсулина происходит снижение числа рецепторов и их чувствительности к инсулину в периферических тканях. Уменьшается проницаемость мембраны клетки для глюкозы, тормозится ее фосфорилирование (из-за снижения
активности гексокиназы). Развивается клеточный дефицит энергии, стимулирующий выделение катехоламинов, глюкокортикоидов, АКТГ, гормона роста, глюкагона. Под влиянием гормонов в печени усиливается образование глюкозы из гликогена (гликогенолиз) и из продуктов распада белков и жиров (глюконеогенез). В результате нарушения утилизации глюкозы и ее повышенного синтеза возникает выраженная гипергликемия. При распаде белков в крови увеличивается содержание аминокислот, остаточного азота и аммиака. Увеличение активности липолиза ведет к повышенному поступлению в кровь свободных жирных кислот. Из них в печени синтезируется триглицерин, накопление которого сопровождается развитием жировой инфильтрации печени. Одновременно с этим нарастает продукция кетоновых тел (ацетоуксусной и b-оксимасляной кислот, ацетона). Ацетон, образующийся из ацетоацетата. определяет характерный для диабетической комы "фруктовый запах" выдыхаемого воздуха. В результате активации гликолиза усиливается образование молочной и пировиноградной кислот, развивается метаболический ацидоз. В условиях ацидоза и разрушения уже синтезированного инсулина активированными протеазами инсулиновая недостаточность прогрессирует.
Гипергликемия и кетонемия повышают осмолярность крови, в связи с чем развивается клеточная дегидратация. Обезвоживанию способствуете усиление осмотического диуреза. Вместе с жидкостью почками выводится большое количество натрия, калия, магния, фосфора, хлора. Потеря жидкости организмом при коме может достигать 10% массы тела. Объем внеклеточной жидкости уменьшается, в результате чего развивайся артериальная гиповолемия. Почечный кровоток и клубочковая фильтрация существенно снижаются. Нарушается выделение азотистых продуктов обмена, в связи с чем уменьшается выведение водородных ионов. Метаболический ацидоз усиливается, становимся декомпенсированным. Кетоацидоз вызывает снижение утилизации глюкозы в нейронах, развивается кислородное голодание мозга. Аммиак, мочевина и другие продукты распада оказывают токсическое действие на нейроны, усиливают гипоксию мозга.
Таким образом, потеря сознания при кетоацидотической коме обусловлена понижением утилизации глюкозы мозговой тканью в сочетании с клеточной дегидратацией, ацидозом и кислородным голоданием головного мозга.
Лечение
Лечение.
Лечение ДКАК заключается в нормализации гликемии, в восстановлении водно-солевого и кислотно-щелочного равно- весия на базе устранения причины метаболического ацидоза со своевременным предупреждением осложнений (острой ле- вожелудочковой недостаточности с развитием отёка лёгких и отёка мозга).
Непосредственно перед началом терапии больному промы- вают желудок раствором гидрокарбоната натрия. Для контр- оля функции почек и учета диуреза вводят мочевой катетер. С целью улучшения оксигенации тканей налаживают вдыхание кислорода. Учитывая гипотермию, больного необходимо тепло укрыть, а растворы следует вводить подогретыми.
Инфузионная терапия.
При исходном уровне Na+ плазмы менее 150 мэкв/л ре- гидратация проводится с помощью изотонического (0,9 %) раствора NaCl.
В зависимости от патогенетической разновидности ди- абетической комы и от особенностей конкретного случая инфузионная терапия и меры по коррекции водно-элек- тролитного и кислотно-щелочного равновесия могут суще- ственно отличаться. Вариации касаются объёма, скорости трансфузии, состава вливаемых растворов, введения пре- паратов калия и др. (1). Дефицит жидкости у больных при ДКАК составляет около 10-15 % веса тела, т.е. около 5-12 л, поэтому регидратация больного кетоацидозом является одним из наиболее важных вопросов (4,6). Быстрое вос- становление дефицита жидкости невозможно, т. к. гипер- гидратация, точнее слишком скорая регидратация, может привести к острой левожелудочковой недостаточности с отёком лёгкого и отёку мозга (1).
Риск развития отёка головного мозга у детей особенно высок. (8). Независимо от степени исходной дегидратации и имеющихся потерь жидкости проводится инфузия со ско- ростью 3500-4000 мл/м2/сут. Это количество примерно со- ответствует нормальной потребности в жидкости плюс 10 % дефицита. Имеется мнение, что необходимо различать по- терю жидкости, пропорциональную весу тела, и физиологи- ческую потребность в жидкости, пропорциональную энер- гетическим затратам, т.е. поверхности тела. В этом случае объём жидкости, покрывающий потребность, составляет 1500-2000 мл/м2/сут, а объём, компенсирующий потерю, составляет примерно 10 % этой величины, т.е. 150-200 мл/ м2/сут. Компенсация потери жидкости нужно корректиро- вать в течение 24-48 часов с учётом диуреза (8).
К отёку головного мозга наиболее предрасположены дети и пациенты пожилого возраста, его развитие наблю- дается даже на фоне адекватного лечения через 4 - 6 часов (4, 6). Несмотря на проводимое лечение, летальность при отёке мозга достигает 70 % (6).
К первым клиническим признакам отёка головного мозга относится нарастание головной боли, головокруже- ние, повторная беспричинная тошнота и рвота, повышение температуры, брадикардия, судороги, отсутствие реакции зрачков на свет, офтальмоплегия на фоне снижения глике- мии. Это наблюдается на 4-5-ый час интенсивной терапии, т.е. при получении 2,5 – 3,0-х литров инфузионной терапии.
Принцип инфузионной терапии заключается в постепен- ной коррекции метаболических нарушений с учётом инди- видуальных особенностей пациента и назначения причин- но-следственного лечения.
В основе диабетической кетоацидотической комы ле- жит прогрессирующая печёночно-почечная недостаточ- ность вследствие токсического поражения печени кетоно- выми телами (β-оксимасляной кислотой) на фоне дефицита инсулина, выраженной гипергликемии, водно-электролит- ного нарушения и усиленного липолиза.
При острой печёночной недостаточности объём об- менного переливания крови составляет 5-6 л в сутки. При почечной недостаточности, при олигурической фазе, коли- чество вводимой жидкости не должно превышать диурез предыдущего дня более чем на 300-400 мл.
Исходя из выше изложенного, следует отметить, что оптимальный суточный объём инфузионной терапии со- ставляет 3-5 л в сутки. Ориентировочная схема введения жидкости: в 1-ый час – 500,0 мл, во 2-ой и 3-ий час – по 400,0 мл, впоследствии – по 250,0 мл/час до устранения дегидратации.
При снижении гликемии ниже 14 ммоль/л, изотониче- ский раствор NaCl заменяют на 5 % раствор глюкозы.
При восстановлении сознания, прекращении тошноты и рвоты даётся приём жидкости во внутрь (обычная вода, минеральная вода, несладкий чай).
Инсулинотерапия.
На сегодняшний день используется методика «малых доз» инсулина короткого действия при непрерывной вну- тривенной трансфузии.
Следует отметить следующие преимущества: •исключается опасность резких колебаний гликемии и
осмолярности плазмы крови;
•снижается риск гипогликемии и гипокалиемии;
•при инфузионном введении инсулина с постоянной
скоростью доступно снижение уровня глюкозы в крови в оптимальном варианте – не быстрее 5,0 ммоль/л в час, что позволяет заранее определить состав инфузионного раствора (с добавлением 5 % раствора глюкозы);
•чёткая коррекция дозы инсулина в зависимости от уровня сахара в крови.
Инфузия инсулина продолжается до полного исчезнове- ния ацидоза и нормализации уровня бикарбоната в сыво- ротке, что занимает примерно 12-24 часа, впоследствии переходят на подкожное введение инсулина.
Необходимо предупредить перерыв между прекраще- нием инфузии инсулина и началом подкожной инъекции. Первое подкожное введение инсулина необходимо сделать за 30 мин. до прекращения инфузии.
В случае отсутствия положительной динамики в течение 3-4 часов следует задуматься о скрытой инфекции или др. скрытых заболеваниях.
Коррекция электролитных нарушений.
При ДКАК наибольшую роль играет потеря калия. Ос- новной задачей в ходе коррекции электролитных наруше- ний является поддержание уровня калия в пределах 4-5 мэкв/л. При этом следует учитывать, что вследствие «сгу- щения» крови уровень калия в плазме крови может быть нормальным или даже повышенным.
При симптомах гипокалиемии (изменения на ЭКГ, ки- шечная непроходимость, гипорефлексия) в инфузионный раствор добавляют KCl. Взрослым KCl вводят в/в со ско- ростью 20-40 мэкв/ч, при уровне калия в сыворотке ниже 2,5 мэкв/л скорость инфузии составляет 60 мэкв/ч.
При анурии калий вводят только при тяжёлой гипокали- емии. KCl вводят в/в в дозе 10-30 мэкв за 1-2 часа. Необ- ходимо постоянное наблюдение за уровнем калия в сыво- ротке, за ЭКГ.
Антибактериальное лечение.
Наиболее частой причиной развития кетоацидоза яв-
ляются тяжёлые интеркуррентные заболевания: острые воспалительные процессы (пиелонефрит, пневмония и др.), обострения хронических заболеваний, инфекционные болезни Выраженный лейкоцитоз, увеличенное СОЭ иллюстрируют воспалительный процесс в организме и не- обходимость антибактериального лечения.
