Направленная динамическая групповая психотерапия

Направленная динамическая групповая психотерапия - исходная форма психотерапии в бывшей ГДР. Она разрабатывалась Куртом Хеком и его колле­гами с 60-х годов в Восточном Берлине преимущественно для лечения невро­тиков с патологией развития психики (Seidler, 1997).

Начало работы относится к 1956-57 году, однако значительный прорыв был осуществлен после международного симпозиума по психотерапии в 1966 году. В последующие годы в рамках секции групповой психотерапии возникла дина­мическая, то есть психоаналитически ориентированная групповая психотера­пия, основанная на повсеместно распространенном представлении о том, что групповая психотерапия - это «психотерапия с помощью группового процес­са». Иными словами, в этой концепции основные положения психоанализа объе­динены с положениями социальной психологии и теории групповой динамики в отношении малых групп.

Обозначения «направленный» и «динамический» характеризуют специфи­ческие аспекты единства и взаимодействия содержания и структуры, терапевта и группы, а также группы и индивидуума. В то же время оба обозначения слу­жат для отграничения от других методов групповой психотерапии.

Термин направленный, в смысле «прицельный», «желательный», «ведущий», подчеркивает, в отличие от психоналитически ориентированного подхода ди­намической групповой психотерапии, повышенное внимание к нормам, цен­ностям и т. д., к общему целеполаганию, которые в значительной мере пресле­дуются и поддерживаются терапевтом (Höck, 1981, с. 21). Позже этим поняти­ем стали описывать «открытие пространства возможностей», «тем самым нео­сознанные желания и потребности становились более ясными, осознанными и, наконец, более различимыми» (Seidler, 1997).

С помощью термина динамический подчеркивается отграничение от четко структурированных, директивных, центрированных на руководителе формах

– 590 –

группового лечения. Тем самым делается акцент на значении групповой дина­мики - вида и способа образования группы, ее функций и структуры - для осу­ществления терапевтического процесса (Höck, 1981, с. 21).

В этой модели группового процесса различают пять специфических фаз или уровней взаимодействия, которые можно отделить друг от друга содержательно и структурно. Это фазовое представление процесса развития закрытой группы является некоторым упрощением, сделанным в целях облегчения ори­ентировки, ведь на самом деле речь идет об «очень сложном процессе взаимо­действия, который протекает крестообразно или, точнее, в форме спирали, од­новременно оказывая влияние и воспринимая его» (Höck, 1981, с. 27).

2.2.1. Фаза разогрева или ориентировки

После диагностики, проведения первичной беседы и заключения соглашения начинается первая фаза (фаза разогрева или ориентировки). Ее цель - способство­вать установлению теплого отношения каждого отдельного члена группы к груп­повой ситуации, к терапевту и к другим, изначально чужим людям. Содержательно преобладают такие темы как организация, течение, социальные сведения об учас­тниках группы и т. д. Стиль взаимодействия - «вопрос-ответ». Структурно речь идет о сосуществовании без требования внутреннего распределения ролей.

2.2.2. Фаза зависимости

Вторая фаза (фаза зависимости) имеет особенно существенное значение для дальнейшего хода терапии. Цель, к которой стремится группа, состоит в том, чтобы преодолеть неуверенность и беспокойство, вызванные и усиленные разрушением жесткой социальной структуры, с помощью обычных и исполь­зуемых образцов поведения и схем (привычных отношений). Содержательно преобладают темы, интересные для всех, и общие для группы. Стиль взаимо­действия чаще конвенциональный, часто сопровождается беспомощным, не­уверенным, полным ожидания молчанием. Структурно обнаруживаются сильно меняющиеся в зависимости от ситуации группировки, часто односторонняя организация вокруг терапевта или замещающей его личности. Из-за отсутствия внутреннего деления терпят неудачу все попытки решения; в то же время уси­ливается напряжение, неуверенность, неудовольствие и потребность в принадлежности в группе, что переживается участниками как беспомощность и зави­симость.

В этой фазе незрелости, неуверенности, страха и отсутствия единения груп­пы терапевт занимает особое место. Почти исключительно на него направлены в это время все ожидания, желания, опасения. Вместо того, чтобы соответство­вать этим ожиданиям и тем самым закреплять патогенные образцы поведения

– 591 –

невротических больных, терапевт должен фрустрировать эти ожидания. По­средством этого он обращает на себя агрессивные реакции и негативные аф­фекты и побуждает группу к тому, чтобы ее члены активно искали совместные решения по преодолению ситуации.

2.2,3. Фаза активизации и реализации

На третьей фазе (фаза активизации и реализации) происходит решающий шаг в процессе интеграции группы. Теперь цель, к которой совместными уси­лиями стремится группа, состоит в том, чтобы активно разобраться с нараста­ющей несогласованностью и неудовольствием, например, выявить их причину ипереместить вовне, на аутсайдера группы или терапевта.

Содержательно на первый план выходит тема «группа»: поведение отдель­ных участников по отношению к группе, отношения между участниками, и в особенности поведение терапевта и отношение к нему. Содержательно обнару­живаются участившиеся требования к образованию рангового порядка, пре­имущества в достижениях, и усиленная унификация в отношении отклонений. Из-за этого одновременно происходит усиление внутренних соглашений и внеш­ней дистанции. Терапевт с помощью выжидающего, терпимого, иногда даже непрямо провоцирующего поведения должен дать возможность выразить и перенести накопленные состояния напряжения, посредством чего группа струк­турируется. Тем самым в значительной мере выкристаллизовывается активное ядро, которое перенимает существенную часть ведущей функции в этом про­цессе отделения. Окончание этой фазы знаменуется новым, более высоким ка­чеством деятельности группы и часто переживается с определенной эйфори­ей: наступает переломный переход. Этим переломным переходом от предгрупщповой к собственно групповой фазе группа достигает нового качества межлич­ностных отношений и общих терапевтических усилий.

2.2.4. Фаза работы

Только на четвертой фазе (терапевтической или рабочей фазе) группа пред­ставляет собой социальный организм, члены которого связаны между собой общей целью и координированной, кооперативной манерой поведения. Только теперь в группе качественно новым образом могут быть проработаны различные проблемы, конфликты и страхи. Цель, к которой стремится группа, состо­ит на этой фазе в том, чтобы удовлетворить индивидуальные потребности, осо­бенно в контакте, влиянии, уверенности и эмоциональной близости, которые образуют основу для уверенности в себе, самостоятельности и миросоотне­сенности, и в то же время усилить переживаемое как экзистенциально необхо-

– 592 –

димое единство группы. Эти межличностные события являются в то же время причиной и следствием интрапсихических процессов, обеспечивающих образование и изменение установок. Содержательно группа занимается разнооб­разными вопросами и проблемами, прежде всего индивидуальными конфлик­тами и отношением к себе и со значимыми другими. Чаще всего группа на протяжении нескольких встреч занимается проблемами одного своего члена, которые подхватываются другими членами и прорабатываются группой. Что касается стиля интеракции, то здесь преобладают ориентированные на пробле­му взаимодействия, при которых один член перенимает роль пациента, а другие - роль терапевта, хотя это может приводить и к настоящим конфликтам. Структурно образовались относительно стабильный внутренний порядок и внутренняя структура, причем руководящие функции часто на долгое время перенимаются одними и теми же членами группы (хотя могут переходить также к другим членам группы).

2.2.5. Заключительная фаза

На пятой (заключительной) фазе терапия подходит к своему завершению. Цель, к которой все стремились, группа (или, по крайней мере, ее ядро) рас­сматривает как в целом достигнутую. Объем и значение внешних контактов и интересов и тем самым тенденции к разрушению группы становятся все силь­нее.Содержательно на первый план выходит групповая тематика, а также об­щие темы. Стиль взаимодействия преимущественно конструктивный, интел­лектуально психологизированный и все более конвенциональный. Структурно почти институционализировались ранговый порядок и внутренняя структура, иногда терапевт сильнее демонстрирует свое влияние.

Именно таким образом Хек представляет модель направляющей динами­ческой групповой психотерапии, которая на основании клинических наблюде­ний доказала свою пригодность для выполнения следующих задач.

1. Лечение пациентов с так называемыми первичным нарушением психи­ческого развития (неврозами). Существует хорошо разработанная система диагностики и терапии невротически-функциональных нарушений (Höck, 1977), которая применяется в более чем 20 специальных психотерапевтических организациях.

2. Обучение психологов-психотерапевтов и психотерапевтов-врачей. Хеком и Оттом была разработана и с 1974 года внедрена трехгодичная программа образования (Höck und Hess, 1981; Ott, 1981). В настоящее время обучение по этой программе проводится немецким комитетом направляющей динамичес­кой групповой психотерапии (зарегистрированная организация).

3, Теоретическое изучение разнообразных аспектов групповой психотерапии.

– 593 –

Важным достижением в свое время стала концептуализация идеальноти­пического протекания группы, позволяющая оценить эффективность работы терапевтических групп, а также описание идеального терапевтического пове­дения на отдельных фазах (Hess, 1985).

Применение этой групповой модели в других условиях (закрытые и откры­тые групповые процессы в амбулаторных и стационарных условиях, в услови­ях дневного стационара, комбинированное лечение, супружеская терапия) и для других пациентов (психозы, нарушения аппетита, психосоматические за­болевания, зависимости, психогенные нарушения в детском и юношеском воз­расте, гомогенные женские группы) представляет новые теоретические и ле­чебно-практические перспективы; это привело к многочисленным модифика­циям постановки целей, установки восприятия, ключевых образований и тера­певтических влияний на различных фазах течения терапии (см. Ehle und Ott, 1983; Geyer, 1981; Hess, 1983; Kulawik, 1984; Maaz, 1988, 1989; ott, Wahistab und Ehle, 1983; Seidler, 1983; Ecke, 1993; Höck, 1988; Kirschner, 1983; Röder, 1988; Venner, 1986, Venner und Daniel, 1988).

Общественные изменения после «перелома» сказывались и сказываются также на применении и дальнейшем теоретическом развитии направляющей динамической групповой психотерапии. С одной стороны, этот метод закре­пился в новых федеральных землях как признанный метод групповой психоте­рапии, с другой стороны, он бросает вызов и старается удержаться в совершен­но изменившемся поле обеспечения и обучения в конкуренции с большим чис­лом направлений индивидуальной и групповой психотерапии (Benkenstein, 1995; Froesee und Seidler, 1993; Hess, 1991; Maaz, 1995; Seidler, 1997).