Глава 12. Зависимость от транквилизаторов и снотворных

Р. Шейдер, Д. Гринблат, Д. Сироло

Таблица 12.1. Жаргонные названия некоторых снотворных средств
Международное название	Торговое название	Жаргонное название
Амобарбитал^(а)	Амитал	Небеса. Голубой бархат
Амобарбитал с секобарбиталом^(б)	Туинал	Красно-голубые. Радуга
Метаквалон^(в)	–	Сопор. Квадраты. Диско-бисквиты
Пентобарбитал	Нембутал	Желтые^(г). Осы. Немби. Немми
Секобарбитал	Секонал	Красные^(д). Красные дьяволы. Иволга. Секки. Сегги
Хлоралгидрат	–	Хлорал. Лягушки
Этхлорвинол	Плацидил	Огурцы
(а) В 1993 г. в США амобарбитал выпускался только в дозировке 200 мг. (б) Производство временно приостановлено, однако возобновлено в конце 1991 г. в дозах 100 мг и 200 мг (таблетки). (в) Легальное производство в США прекращено. (г) Выпускают также капсулы по 50 мг, окрашенные в белый и оранжевый цвета. (д) Сейчас выпускается в виде оранжевых таблеток.

Таблица 12.2. Толерантность, зависимость и абстинентный синдром при приеме средств, угнетающих ЦНС
Препараты	Абстинентный синдром или синдром отмены(через 3 мес приема)	Толерантность к терапевтическим дозам	Психическая зависимость(вызывается терапевтическими дозами)	Физическая зависимость(вызывается дозами выше терапевтических)
Барбитураты и их аналоги	+++	++	+	+++
Бензодиазепины	+	+	++	++
Этанол	+++	++	++	+++
Опиоиды	++++	+++	++++	++++
Для разных препаратов одной группы эти показатели могут варьировать.

Таблица 12.3. Зависимость проявлений абстинентного синдрома от доз секобарбитала и пентобарбитала
Суточная доза, мг	Длительность приема, сут	Осложнения, % общего числа больных
		Эпилептические припадки	Делирий	Малые симптомы

				5,5
	35—57
	42—57
900—2200	32—144
Обследован 61 больной. A. Wikler. Diagnosis and treatment of drug dependence of the barbiturate type. Am. J. Psychiatry 125:758—765, 1968. Copyright, American Psychiatric Association, 1968.

Таблица 12.4. Некоторые снотворные небарбитурового ряда: дозы и длительность приема, при которых возможна физическая зависимость
Международное название	Доза, г/сут	Длительность приема, мес
Глутетимид^(а)	2,5
		0,5
Диазепам	0,1—1,5	Несколько
Мепробамат	2,4
	3,2—6,4	1,3
Метаквалон^(а),(б)	0,6—0,9	1 и более
Хлордиазепоксид	0,3—0,6	5—6
Этхлорвинол^(а)	2—4	7—8
Составлено по описаниям отдельных случаев. (а) Дозы обычно в 4 и более раза выше терапевтических. (б) С 1983 г. в США препарат запрещен к применению.

Таблица 12.5. Барбитуратный абстинентный синдром
Симптом	Частота, %	Время появления	Длительность, сут	Описание
Тревожность		1-е сутки	3—14	Неясное беспокойство, предчувствие беды
Мышечная слабость		1-е сутки	3—14	Проявляется при малейшей нагрузке
Тремор		1-е сутки	3—14	Выраженный, ритмичный, мелкоразмашистый, появляется при произвольных движениях и ослабевает в покое
Ортостатические обмороки		1-е сутки	3—14	Развиваются при резком переходе из положения лежа в положение сидя или стоя; сопровождаются выраженным падением систолического и диастолического АД и тахикардией
Анорексия		1-е сутки	3—14	Обычно сочетается с повторной рвотой
Миоклонии		1-е сутки	3—14	Мышечные подергивания или быстрые непроизвольные движения конечностей (одной или нескольких), иногда причудливые
Эпилептические припадки^(а)		2-е—3-и сутки		До 4 больших припадков с постиктальной (послеприпадочной) оглушенностью или сном
Психоз или делирий^(а)		3-и—8-е сутки	3—14	Обычно напоминает алкогольный делирий, реже — шизофрению и корсаковский синдром; возможны панические приступы
Абстинентный синдром наблюдали после внезапной отмены барбитуратов у 19 добровольцев, у которых вызывали зависимость путем назначения пентобарбитала или секобарбитала в дозе 0,8—2,2 г/сут внутрь в течение 6 нед и более. (а) У 4 человек припадки не были предвестником делирия, у одного делирий развился без предшествовавших припадков, у 3 человек не было ни припадков, ни делирия. A. Wikler. Diagnosis and treatment of drug dependence of the barbiturate type. Am. J. Psychiatry 125:758—765, 1968. Copyright, American Psychiatric Association, 1968.

Таблица 12.6. Типы реакций на пробную дозу пентобарбитала, 200 мг внутрь
Состояние через час после приема пентобарбитала	Толерантность	Ориентировочная потребность в пентобарбитале, мг/сут
Больной спит, но разбудить его можно	Отсутствует или минимальна
Невнятная, смазанная речь, крупноразмашистый нистагм, атаксия, выраженная интоксикация	Легкая	400—600
Отсутствие внутреннего дискомфорта, мелкоразмашистый горизонтальный нистагм при взгляде в стороны	Выраженная
Отсутствие какого-либо эффекта, возможно сохранение абстинентных симптомов; интоксикации нет	Крайне выраженная	1000—1200 и более

Таблица 12.7. Ориентировочные эквивалентные дозы некоторых снотворных средств
Препарат	Доза, мг
Алпразолам
Глутетимид
Диазепам
Квазепам
Клоназепам	0,5
Клоразепат
Лоразепам
Мепробамат
Оксазепам
Пентобарбитал
Празепам
Секобарбитал
Темазепам
Триазолам	0,25
Фенобарбитал
Флуразепам
Хлоралгидрат
Хлордиазепоксид
Эстазолам

Таблица 14.1. Терапевтические сывороточные концентрации бензодиазепинов
Препарат	Концентрация, нг/мл
Алпразолам	10—60
Диазепам	300—1000 (для диазепама и десметилдиазепама)
Квазепам	5—200 (в виде дезалкилфлуразепама^(б))
Клоназепам	10—70
Клоразепат	300—1000 (в виде десметилдиазепама^(б))
Лоразепам	10—80
Оксазепам	200—1000
Темазепам	10—700
Триазолам	0,5—10
Флуразепам	5—200 (в виде дезалкилфлуразепама^(б))
Хлордиазепоксид^(а)	500—2000
Эстазолам	1—50
(а) Эффекты могут быть обусловлены также неучтенными метаболитами. (б) Основной метаболит.

I. Общие сведения. Жалобы на зависимость от транквилизаторов и снотворных чаще всего приходится слышать от людей среднего возраста и пожилых, которые не могут заснуть без нескольких таблеток снотворного. Однако настоящая зависимость от препаратов этой группы наиболее распространена среди подростков и молодых взрослых. Чтобы вызвать у себя эйфорию, они используют снотворные короткой и средней продолжительности действия (барбитураты, бензодиазепины и др.) вместе с алкоголем. Иногда они одновременно употребляют кокаин, амфетамины, опиоиды. Изолированное употребление бензодиазепинов встречается редко. На жаргоне наркоманов каждый препарат имеет свое название, часто по цвету капсул: “осы”, “красные дьяволы”, “радуга”, “небеса” (см. табл. 12.1). Борясь с незаконным употреблением, американские фармацевтические фирмы прекратили выпуск некоторых форм барбитуратов в высоких дозировках, периодически приостанавливают поставки отдельных препаратов этой группы. Однако в торговой сети остается множество других транквилизаторов и снотворных, в том числе импортных; кроме того, процветает их “черный рынок” и подпольное производство.

Зависимость — это потребность в постоянном и регулярном приеме лекарственного препарата. Ее признаки: 1) неодолимая тяга к препарату или его аналогам; 2) необходимость увеличивать дозы (толерантность); 3) психическая зависимость, которую нередко сопровождают активные поиски препарата, необходимость все время иметь его под рукой; 4) физическая зависимость. Необходимо подчеркнуть, что неодолимая тяга к препарату — еще не признак физической зависимости, так как может не сопровождаться даже толерантностью. Наличие первых трех признаков тоже не означает физической зависимости. О физической зависимости можно говорить только в тех случаях, когда в ответ на внезапное прекращение приема препарата развивается абстинентный синдром. В то же время надо помнить, что физическая зависимость — это физиологический феномен, и ее наличие еще не дает повода говорить о злоупотреблении. Поэтому диагноз лекарственной зависимости всегда надо дополнять особенностями данного больного. Проявления зависимости от различных препаратов, угнетающих ЦНС, представлены в табл. 12.2 (см. также гл. 13 и гл. 25).

При первом обращении больного с жалобами (или подозрением) на физическую зависимость пытаются выявить проявления интоксикации или абстинентного синдрома. Очень важен подробный анамнез, хотя собрать его не всегда просто. У больного и сопровождающих надо выяснить следующее: привычные дозы, длительность приема и время приема последней дозы; какие события непосредственно предшествовали обращению к врачу; какими психическими заболеваниями страдал или страдает больной, злоупотреблял ли он лекарственными средствами в прошлом; каковы возможности внешней психологической поддержки; не принимал ли больной недавно алкоголь или психостимуляторы (кокаин, амфетамины); хочет ли больной избавиться от зависимости; если да, то насколько сильно и искренне его желание.

Из снотворных и транквилизаторов чаще всего злоупотребляют пентобарбиталом, секобарбиталом и глутетимидом, несколько реже — мепробаматом и бензодиазепинами. Метаквалон в США запрещен, но в некоторых штатах он остался на “черном рынке”. Лечение зависимости от снотворных и транквилизаторов мы рассмотрим на примере барбитуратов — типичных представителей этой группы.